様式第１２号（第１５条関係）

道路工事届出書

年　　月　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消　防　長　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	自

至	
路線及び箇所		
工事内容		
現場責任者氏名		
※　　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
	本人
確認	□本人　□従業員　□委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　工事内容の欄には、緊急車両の道路通行の可否、消火栓等使用の可否を記入すること。
　　４　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
　　５　工事施工区域の略図を添付すること。
　　６　届出事項に変更を生じた場合は、速やかに届出た消防機関へ連絡すること。