様式第１３号（第１５条関係）

露店等の開設届出書

年　　月　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消　防　長　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
開設期間	自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日	営業時間	開始　　　時　　分
終了　　　時　　分	
開設場所		
催しの名称				
開設店数		消火器の
設置本数		
現場責任者氏名	（電話　　　　　　　　）　	
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
	本人
確認	□本人　□従業員　□委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
　　４　露店等の開設区域及び消火器の設置場所に係る略図を添付すること。
　　５　届出事項に変更を生じた場合は、速やかに届出た消防機関へ連絡すること。