様式第１４号（第１６条関係）

指定道等届出書(新規・変更)

年　　月　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消　防　長　様

届出者　事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称		
	代表者氏名		
道等の名称		
設置場所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要な事項		
※　　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
	本人
確認	□本人　□従業員　□委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
　　３　経路概略図、主要な物件の概要書及び安全管理対策書を添付すること。