様式第１７号（第１８条関係）
タンク検査申請書

年　　月　　日　
　秩父消防本部
　消防長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	所在地		
	名称	

電話　　　　　　　　　　　	
タンク構造等	形状		容量	l　　	
	寸法	ミリメートル　　	
	材質記号及び板厚	ミリメートル　　	
	最大常用圧力	KPａ　　	
水張り又は水圧
検査希望年月日	　水張・水圧　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
タンク製造者
及び
製造年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
※　受付欄	※　経過欄	
	
検査年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

検査番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号	
	本人確認	□本人　□従業員　□委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
	※　　手数料欄	
		
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。