様式第9号(第16条関係)

第 　　　　 号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　 秩父広域市町村圏組合・秩父消防本部
　　　　　　　　　　　　　　　　　 管理者・消防長　 　　　　 　　  　印

弁明の機会の付与通知書
　　行政手続法第13条第1項の規定に基づき、次のとおり文書により弁明の機会を付与しますので、弁明書を提出してください。
弁明の件名		
予定される不利益
処分の内容		
根拠法令及び条項		
弁明書の提出先
及び提出期限	提 出 先
提出期限　　　　　　年　　月　　日( 　)	
不利益処分の原因
となる事実	
	
連絡・照会先	所 在 地
名　　称
電話番号	
　　注意
　1　代理人に弁明させようとするときは、代理人資格証明書により、上記の「連絡・照会先」に提出してください。
　 2　証拠書類又は証拠物を提出する場合には、提出物目録を併せて提出してください。