様式第21号(第23条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 秩父消防本部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　消防長　　　　 　　印

特例認定取消書

　下記防火対象物は、消防法第8条の2の3第6項第　　号に該当するため、同項の規定に基づき特例認定を取り消します。

記

１　防火対象物所在地・名称等

２　特例認定年月日・番号

３　特例認定取消(処分)の理由となる事実

教示
1　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、秩父広域市町村圏組合管理者に対して審査請求をすることができる(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなる。)。
2　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、秩父広域市町村圏組合を被告として(訴訟において秩父広域市町村圏組合を代表する者は秩父広域市町村圏組合管理者となる。)、処分の取消しの訴えを提起することができる(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなる。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができる。