様式第23号(第26条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　秩父広域市町村圏組合・秩父消防本部
管理者・消防長　　　　 　　　 　　　印

告発書

　下記の犯罪があると思料するので、刑事訴訟法第239条2項の規定に基づき、関係資料を添えて告発します。

記

１　被告発人
　(1)　本籍
　(2)　住所
　(3)　氏名
　(4)　生年月日
　(5)　職業

２　罪名及び適用法条

３　犯罪の事実

４　証拠となるべき資料

５　犯罪の情状

６　参考事項

７　意見