様式第26号(第29条関係)
第　　　　　号　 
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 秩父広域市町村圏組合・秩父消防本部
管理者・消防長　 　　　　　 　　　　印

代執行令書

　所在地
　名　称
　用　途

　上記対象物については、　　　年　　月　　日付け　　　第　　号をもって戒告しましたが、いまだ履行されていません。
　よって、行政代執行法第2条の規定に基づき、代執行を次により行うこととしまたので、この旨行政代執行法第3条第2項の規定に基づき通知します。
　なお、代執行に要するすべての費用を行政代執行法第2条の規定に基づき、徴収します。また、代執行により生ずる損害については、すべて責任を負わないので、申し添えます。

1　代執行の期日

2　代執行執行責任者の職及び氏名

3　代執行に要する費用の概算見積額

4　代執行の内容

教示
1　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、秩父広域市町村圏組合管理者に対して審査請求をすることができる(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなる。)。
2　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、秩父広域市町村圏組合を被告として(訴訟において秩父広域市町村圏組合を代表する者は秩父広域市町村圏組合管理者となる。)、処分の取消しの訴えを提起することができる(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなる。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができる。