様式第30号(第33条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　埼玉県知事　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 秩父広域市町村圏組合・秩父消防本部
管理者・消防長 　　　　　　　　 　　印

危険物取扱者(消防設備士)違反処理報告書

違反者	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	
	免状	種類	種別
(指定区分)	交付年月日	交付番号	交付知事	
		種	類	年　月　日	第　　　号	　	
		種	類	年　月　日	第　　　号	　	
		種	類	年　月　日	第　　　号	　	
	事業所名職名所在地	

１　違反年月日

２　違反場所

３　違反行為の概要

４　違反発見の端緒

５　違反条項及び違反点数
　 　(付加点数及びその理由、違反条項及び基礎点数)

６　その他参考事項
　 　(事故加点及び当該事故の概要)

７　意見

注　1 免状欄は、すべての種類の免状について記載すること。
　　2 免状の写しを添付すること。