様式第33号(第34条関係)

年　　月　　日　

　秩父広域市町村圏組合・秩父消防本部
管理者・消防長　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　

受　　　　領　　　　書

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号の　　　　　　　　　書は、確かに受領しました。

本人
確認	☐運転免許証　　☐旅券　　☐健康保険証　　☐法人発行身分証明書　	
	☐その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	担当者（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考　本人確認の欄は、記入しないこと。