様式第１号（第７条関係）
苦情相談記録簿
申　出　日　時	年　　月　　日（　）　　時　　分～　　時　　分	
相　　談　　員	所属・職名・氏名
	
申出人	区　　分	□ 被害者本人
□ 相談を受けた者	□ 目撃者
□ 同僚等	□ 家族/親族
□ その他（　　　　　　　）	
	氏 名 等	所属・職名・氏名（続柄・関係・氏名）　　　□ 匿名
	
	申出方法	□ 対面　□ 電話　 □ メール　□ 文書　□ その他（　　　　　）
場　所：	
	連 絡 先	□ 電話　□ メール □ その他（　　　　） □ 連絡不可
番号等：	
ハラスメント区分	□ パワー・ハラスメント
□ セクシャル・ハラスメント
□ 妊娠、出産、育児又は介護に関するハラスメント
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
調査希望	□ あり
□ なし	取扱区分	□ 通報
□ 相談	所属での
取り扱い	□ 同意する
□ 同意しない	
申出内容	
時　期：
加害者：
被害者：	場　所：
目撃者：	
行為の内容、被害者の対応等

	
経過処理

	
留意事項
１．加害者、被害者及び関係者のプライバシーには十分に配慮すること。
２．調査を希望しない場合や事実確認（加害者・被害者の双方への確認）ができない場合、その後の手続き等は行えない旨を申出人に伝えること。
３．「所属での取り扱い」欄は、被害者の所属部局が相談窓口と異なる場合、申出人から本案件について被害者の所属部局での取り扱いの同意の有無を確認し、チェックすること。
４．「申出内容」欄は、職員は所属、職名及び氏名を、職員以外は続柄（関係）、氏名を可能な範囲で記載すること。