様式第23号(第18条関係)
危険物取扱者届出書
年　　月　　日　
秩父広域市町村圏組合管理者　様
　　　　　　　　　　　　　届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏  名　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置許可年月日	年　　月　　日	設置許可番号	第　　　　　　　号	
完成検査年月日	年　　月　　日	完成検査番号	第　　　　　　　号	
製造所等の別	　	貯蔵所等の区分	　	
危険物の類・品名   最大数量		指定数量の倍数	　	
危険物取扱者	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
	本籍	　	
	住所	　	
	免状の種類等	種　第　　類　　　　年　　月　　日　　交付第　　　　号	
	職務上の地位	　	
解　　任　　者	　	
その他必要事項		
※　受付欄	※　　　経　過　欄	
　	　	
	本 人確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者　	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。　
　　２　危険物取扱者免状の写し（表・裏）を添付すること。
　　３　危険物取扱業務を行わなくなった者は、解任者欄に氏名を記載すること。
　　４　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。