様式第20号(第18条関係)
設置者氏名等変更届出書
年　　月　　日　

　秩父広域市町村圏組合管理者　様

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
設置者	変更前	住所	　	
		氏名	　	
	変更後	住所	　	
		氏名	　	
製造所等の別	　
	貯蔵所又は
取扱所の区分	　	
設置許可年月日	
　	許可番号	第号	
完成検査年月日	
　	検査番号	第号	
変更理由	
　	
その他必要事項	
　	
※　受　付　欄	※　　　経　　　過　　　欄	
　	　	
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　※欄及び本人確認の欄は記入しないこと。
３　名称・住所の変更の場合は、それを証明する書類を添付すること。