様式第26号（第21条関係）
危険物の規制に関する政令第23条の特例適用承認申請書
年　　月　　日　

　秩父広域市町村圏組合管理者　様

　　　　　　　　　　　　　　   申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　
危険物の規制に関する政令第23条の規定による特例の適用を受けたいので申請します。	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
製造所等の所在地	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は
取扱所の区分	　	
危険物の類・
品名・最大数量	　　　	指定数量の
　　　　倍	
設置許可年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
概　　要

	
※　受　付　欄	※　　　経過欄	
　	　	
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
３　特例内容に関する関係図書を添付すること。