様式第22号(第18条関係)
危険物製造所等災害発生届出書

年　　月　　日　
　秩父広域市町村圏組合管理者　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　	
製造所等	設置者	住所	　	
		氏名	　	
	設置場所	　	
	製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
	設置許可年月日番号	年　　月　　日　
第　　　　　号　	指定数量
の倍数	倍　	
災害の状況	発生年月日	　	
	発生場所	　	
	発生原因及び状況	　	
	被害状況	　	
	死傷者の状況	　	
	措置及び今後の対応	　	
保 安 監 督 者 等
氏　　　　　　 名	　	免状関係	　	選任有無	有・無	
※　受　付　欄	※経過欄	
　	　	
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名:	
		受付担当者:	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。