様式第21号(第18条関係)
危険物製造所等休止・再開届出書

年　　月　　日
　秩父広域市町村圏組合管理者　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置許可年月日	年　　月　　日　	許可番号	第　　　　　　号	
完成検査年月日	年　　月　　日　	完成検査番号	第　　　　　　号	
危険物の類・
品名・最大数量	　	
使用休止期間	　	
再開期日	　	
休止、再開の理由	　	
※　受　付　欄	※　　　経　　　過　　　欄	
　	　	
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　  ２　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。