様式第6号(第5条関係)
危険物製造所等許可申請取下申請書

年　　月　　日　　　

　秩父広域市町村圏組合管理者　様

申請者　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

危険物　　　　　　　所の　　　　申請の取り下げについて（申請）

年　　月　　日付けにより受理された申請について、下記のとおり取り下げいたします。

記

１　設置場所

 ２　製造所等の別

 ３　取り下げ申請の理由

	
※　受　付　欄	※　　　経　　　過　　　欄	
		
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。