様式第24号(第18条関係)
資料提出書
(軽微な変更、規制外の変更)
年　　月　　日　
　秩父広域市町村圏組合管理者　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
製造所等の所在地	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類・品名・最大数量	　	指定数量
の倍数	倍　	
設置許可年月日	　	許可番号	第　　　　号	
変更の概要	　	
竣工予定期日	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
３　変更内容を確認できる図書を添付すること。