様式第17号(第15条関係)
地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書
年　　月　　日　
　秩父広域市町村圏組合管理者　様
　　　　　　　　　　　　届出者　住　所　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は
取扱所の区分	　	
設置の許可年月日
及び許可番号	　　　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　号	
設置場所	　	
在庫管理に従事する者の職務及び組織	　	
在庫管理に従事する者に対する教育	　	
在庫管理の方法	　	
危険物の漏れが
確認された場合
に取るべき措置	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	
	
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。