別記様式第１５号（第７条関係）
                       製 造 所  
              危 険 物 貯 蔵 所 譲 渡 引 渡 届 出 書
                       取 扱 所

                                                 　　　 年　　　月　　　日
　秩父広域市町村圏組合
管理者                  様
　　　　　　　　　　　　　　　届　出　者
                                 住　所　　　　　　　   　　(電話　　　 　 )

　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名                                 　 ,
	
譲渡又は
引渡を受
け た 者	住　 　所	電話	
	氏　　 名		
 譲渡又は引 渡をした者	住　　 所	電話	
	氏　　 名		

製

造

所

等

			
取扱所の区分		
	
	年　　　月　　　日    　第　　　　号	
	
	年　　　月　　　日    　第　　　　号	
	
		指定数量

	
	
※　　受　　　付　　　欄	※　　経　　　過　　　欄	

	

	
  備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
        ２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
        ３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確で
          きない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。
        ４  ※印の欄は、記入しないこと。
     　 ５　譲渡引渡を証明する書類を添付すること。