別記様式第１７号（第８条関係）

                               　 製　造　所
危　険　物　貯　蔵　所　廃　止　届　出　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　取　扱　所

                                                    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　秩父広域市町村圏組合
　管理者　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　届 出 者
              　    
住　所 　　　　　　　　　(電話　　　　　 )
                                   
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　 　	
設　置　者	住　　所	電話	
	氏　　名		
設　　置　　場　　所		

	年　　月　　日　　　　番　　　号	

	年　　月　　日　　　　番　　　号	
製 造 所 等 の 別	

	貯蔵所又は
取扱所の区分	

危険物の類、品名（指
定数量）、最大数量		指定数量
の倍数		
廃　止　年　月　日		
廃　止　の　理　由		
残 存 危 険 物 の 処 理		
※　　受　　付　　欄	※　　経　　　　　　　過　　　　　　　欄	

	

	
  備考　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入する
こと。
　        ３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみ
では明確でない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。
　　　　　４　※印の欄は、記入しないこと。