様式第１号（第１条の５関係）

圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始（廃止）届出書

                                                            　　年　　月　　日

　秩父消防本部
　消防長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　 　　         届 出 者
                     　 　　 　                                (電話　　　　  )
                                        住　所                                 
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　          氏　名  　　　  　　　　　　　  　 　, 	

			
貯蔵し、又は取り扱う倉庫、施設等の名称	貯蔵し、又は取り
扱う倉庫、施設等
の構造等の概要	貯蔵し、又は取り扱う物質の名称　	最大貯蔵数量
又は最大取扱
数量(kg)	消火設備の
概　　　要	

	

	

	
	種　　　　　　類	保　 　有　 　量	対　 象　 物　 質	

	

	

緊 急 時 の 連 絡 先	昼　　間	(電話　　　　) 	
	夜間・休日	（電話　　　　）	
		
※　受　　付　　欄	※　　経　　　　　　過　　　　　　欄	

	

	
 備考 １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２  法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入する
       こと。
      ３　「処理剤」とは、消石灰等の化学処理剤及び乾燥砂等の吸着剤をいう。
　　  ４　※印の欄は、記入しないこと。
      ５　貯蔵又は取扱を開始しようとするときは、倉庫、施設等の位置及び倉庫、施設
        等内における物質の貯蔵又は取扱場所を示す見取図を添付すること。