別記様式第１６号（第７条の３関係）
             製造所  
       危険物貯蔵所品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書
             取扱所

                                                 　　　 年　　　月　　　日
　秩父広域市町村圏組合
　管理者　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　届　出　者
                                 住　所　　　　　　　　   　　(電話　　　　 )

　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名                               　    

	住　 　所	電話	
	氏　　 名		

	年　　　月　　　日　　　第　　　　号	
		
取扱所の区分		
危険物の類、品名（指定
数量）、最
大数量	
変 更 前

		
	
変 更 後

※　　受　　　付　　　欄	※　　経　　　過　　　欄	

	

	
  備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
        ２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
        ３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確で
          きない場合に（ ）内に該当する指定数量を記載すること。
        ４  ※印の欄は、記入しないこと。