様式第１号（その１）（第４条関係）
年　　月　　日
　
（ 甲種 ・ 乙種 ）防火管理（新規）講習受講申込書

秩父消防本部消防長　様
受講申込者　氏名　   　　　　　
消防法施行令第３条第１項第１号の規定に基づく防火管理に関する講習の受講を申し込みます。
受　　講　　者	住所	TEL　　（　）	
	ふりがな
氏名	

	生年月日	               年　　　月　　　日 生  	
	現職名		
防火対象物	所在地		
	名称	TEL　　（　）	
	管理権原者氏名		

講習事項の一部免除申請欄
下記のとおり講習事項（科目）の一部免除を申請します。
受講者署名（自署）	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	※受付
番号		
	※受付	
保有資格	消防設備点検資格者	自衛消防業務講習修了者		
交付年月日	   年　  月 　 日	　年　　月　　日		
交付番号				
有効期限	   年　  月　  日			
交付機関				
免除科目	防火管理の意義及び制度		
消防設備点検資格者免状又は自衛消防業務講習修了証の写し（Ａ４サイズの用紙にコピーしたもの）を添付してください。なお、防火管理講習の修了日までに免状記載の有効期限が切れる場合で、再講習受講期限延長承認を受けている場合は、免状と受講期限延長承認書（正）をＡ４サイズの用紙１枚にコピーして添付してください。	
備考　※印の欄は、記入しないこと。