様式第３号（第５条関係）

年　　　月　　　日

ちちぶ広域消防防災拠点施設利用変更(取消)申請書

秩父広域市町村圏組合管理者　様

次のとおり施設の利用変更（取消し）を申請します。
利用年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　　日	
申請者	住所		
	氏名（ふりがな）		
	電話番号		
利用責任者	団体名（ふりがな）		
	住所		
	氏名（ふりがな）		
	電話番号		
変更（取消し）
（○で囲む）	変更　　　・　　　取消し	
利用施設	(1)　1号館
○を記入	
階	
名　称	

５階	
訓練室C	

４階	
訓練室B	

３階	
訓練室A	

２階	
更衣室　研修準備室	

１階	
研修室	

(2)　2号館
○を記入	
階	
名　称	

３階	
訓練室D	

２階	
防災倉庫B	

１階	
車庫　防災倉庫A	

利用時間（〇で囲む）	・午前　・午後　・夜間　・全日	
利用目的		
利用人数	　　　　　　　人	
行事名称		
利用する附属設備
（○で囲む）	(1)　訓練室A・B・C・D、研修室で利用可能
・訓練人形(1)　　 ・安全マット(2)　　　　 ・訓練用屋内消火栓(1)
・連結送水管(1)　 ・可搬ポンプ一式(2)　　 ・墜落静止用器具(10)
・火点(2)　　　　 ・スモークマシーン(2) 　・拡声器(3)
・簡易水槽(2)     ・防火服上下(子供用3)
・ヘルメット(大人用10・子供用3)
(2)　研修室のみ利用可能
・机(11)　　　　　・椅子(34)　　　　　　　・パソコン(1)　
・テレビ(1) 　　　・プロジェクター(1)　　 ・スクリーン(1)