様式第16号（第17条関係）

廃止届出書

貯蔵
取扱い

少量危険物
指定可燃物

                                               

年 　　月 　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消　防　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住  所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏  名　　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱い

の場所	所在地		
	名　称		
類、品名及び

最大数量	類	品　　　　　　　名	最大貯蔵数量	一日の最大
取扱い数量	
					
貯蔵又は取扱い
方法の概要		
貯蔵又は取扱い場
所の位置、構造及
び設備の概要	

消防用設備等又
は特殊消防用設
備等の概要	

廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止理由		
※	　　受　　　　付　　　　欄	※	経　　　　過　　　　欄	

	
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
　　４　貯蔵又は取扱いを廃止する場所の周囲にある防火対象物の略図を添付すること。
　　５　検査後は、掲示板等を取除くこと。