様式第7号（第14条関係）

水素ガスを充てんする気球の設置届出書

年　　月　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消　防　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者  住  所　　　　　　　　　　　　　　
　                                                                   　　　(電話　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏  名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	
設 置 請 負 者	住　　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　電話　　　　　　　	
	氏　　名		
看視人氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　他　　　　　　　　名	
設　置　期　間	掲　　揚	自　　　　　　　　　　　　　　　　至	
	け い 留	自　　　　　　　　　　　　　　　　至	
設置目的		
設置
場所	地 　名　 地 　番		
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止
の方法	

充てん又は作業の方法	日　時		場　　所		
	方　法		ガス置場		
構

造	気　　　球	型		直　径		材　質		
				体　積		厚　さ		
	揚　　　　　　　綱	材　質		太　さ		
	電
飾	電球の定格電圧		灯  数		配線方式	直 列 ・ 並 列	
		電線の種類		断 面 積		
総　　　　重　　　　　量		そ の 他
必要事項		
指　示　方　法	掲　　揚				
	け い 留				
※	受　　　　付　　　　欄	※	経　　　　過　　　　欄	

	
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
４　設備の付近図、掲揚、けい留状況図及び電飾結線図を添付すること。