様式第14号（第10条関係）
自 衛 消 防 訓 練 通 知 書

年　　月　　日　
　秩父消防本部
　消　防　長　様

　　　　　　　                      　（統括）防火管理者・（統括）防災管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　
	
事業所の所在地		電話		
防火対象物の名称等		用途		令別表第１項目別	※	
事業所の名称等		用途		令別表第１項目別	※	
実施日時	　　　　　　年　　　月　　　日　（　　曜日）	時　　　分から
時　　　分まで	
訓　　練　　根　　拠	（防火管理・防災管理）
に係る消防計画	全体の（防火管理・防災管理）
　　　に係る消防計画	

訓練種別

実：放水する場合
　
空：放水しない場合	１　総合訓練（実・空）
２　通報訓練
３　消火訓練（実・空）
４　避難訓練（火災・火災以外）
５　その他（　　　　　　　　）　	１　総合訓練（実・空）
２　通報訓練
３　消火訓練（実・空）
４　避難訓練（火災・火災以外）
５　その他（　　　　　　　　）	
参加人員	名	消防職員の立会	要 　・　 否	
訓練概要
（具体的な内容・想定）	

借用資器材等

該当する番号及び
有無を○で囲む。	１　水消火器の使用：　有　・　無　（標的：　有　・　無　）
　２　防火映画・ビデオ等の使用 ：　有　・　無
　　　  ※ＤＶＤ等 №（　　　　）　プロジェクター　 要 ・ 否
　　　　  スクリーン       要 ・ 否
　３　１１９番通報の利用：　有　・　無　
４　その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
　　　　　　　　　　　	
	
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
３　総合訓練の場合は、訓練実施計画書を添付すること。