様式第6号（第14条関係）
ネオン管灯設備設置届出書

年　　月　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消  防  長  様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者  住  所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)
氏  名　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火
対象
物	所　在　地		電話　　　　　　　　	
	名　　　称		用　途		

届
　　
出

設

備
	設備容量		
	着工(予定)年月日		竣工(予定)年月日		
	設備の
概要	

	
工事施工者	住　　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  電話　　　　　　　　	
	氏　　名		
※	　　受　　　　付　　　　欄	※	経　　　　過　　　　欄	

	
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
４　当該設備の設計図書を添付すること。