様式第4号（第14条関係）

炉・厨房設備・温風暖房器・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機 

設 置 届 出 書

年　　月　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消  防  長  様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者  住  所　　　　　　　　　　　　　　
　                                                                  　　　　(電話　　　　　　　)
氏  名　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火
対象
物	所在地	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 　電話	
	名　称	
	主要用途		
設置
場所	用　途	
	床面積	　　　　㎡	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		
	構　造	
	階　　層				
届

出

設

備	設備の種類　		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設備の
概要	
	
	使用する
燃料・熱源
・加工液	種　　　　　　　　　類	使　　　　用　　　　量	

	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住　　 所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　	
	氏　　 名		
※	　　受　　　　付　　　　欄	※	経　　　　過　　　　欄	

	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　階層の欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　　４　設備の種類の欄は、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　５　設備の概要の欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　６　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
　　７　当該設備の概要表、配置図、立面図、構造図、電気配線図(制御回路図含む。)及び仕様書並びに当該設備の設備室の平面図、構造図、室内仕上表及び煙突等その他のダクトの系統図を添付すること。