様式第17号（第18条関係）
タンク検査申請書

年 　　月 　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消　防　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　  届出者　住  所
名  称
氏  名		
設

置

者	所　在　地		
	名　　　称	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
タンク構造等	形　　　状		容　　量	　　　　　　　ℓ	
	寸　　　法	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ミリメートル	
	材質記号
及び板厚	ミリメートル	
	最大常用
圧　　力	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　K Pａ	
水張り又は水圧
検査希望年月日	　水張・水圧　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
タンク製造者
及び
製造年月日	
年　　　月　　　日	
※	 受  付  欄	※	　経　　　　　　　過　　　　　　　欄	
	　
検査年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

検査番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号

	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
	※	　手　　　　　 数　　　　　 料　　　　　 欄	

	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。