様式第11号（第15条関係）

断
減

水届出書

水　道

                                               

年　　月　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消　防　長　様
届出者　住  所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏  名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	

水予定日時

断

減

	自

至	

水　区　域

断

減

	
工　事　場　所	

理　　　　　由	

現場責任者氏名		
※	　　受　　　　付　　　　欄	※	経　　　　過　　　　欄	

	
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。　
３　理由の欄には、道路通行の可否、消火栓等使用の可否(消火栓の新設、移動及び撤去を含む。）を
記入すること。
４　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
　　５　断減水区域の略図を添付すること。
　　６　届出事項に変更を生じた場合は、速やかに届出た消防機関へ連絡すること。