様式第8号（第15条関係）

火災とまぎらわしい煙又は火炎
を発するおそれのある行為の

 届 　出 　書

                                               

年　　月　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消　防　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者  住  所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏  名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	
発生予定日時	自

至	
発生場所		
燃焼物品名
及び数量		
目　　　　　　　的		
その他
必要な事項		
※	　　受　　　　付　　　　欄	※	経　　　　過　　　　欄	

	
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　その他必要な事項の欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
４　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
５　本届出書は、火炎を発するおそれのある行為により、消防機関へ誤った火災通報を防ぐ目的のための届出あり、野外焼却を許可するものではありません。産業廃棄物等の焼却は法律上禁止されています。
(廃棄物の処理及び清掃に関する法律第16条の2)