様式第14号（第16条関係）

      とう
指 定 洞 道 等 届 出 書（新 規・変 更）

	

年　　月　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消  防  長  様

　　　　　　　　　　　　　　届出者  事業所名
　　　　　　　　　　　　            所在地　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　        代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設
置
者	法人の名称		
	代表者氏名		

道等の名称	

設置場所	起　　　点		
	終　　　点		
	経　由　地		
その他必要な事項	

※	　　受　　　　付　　　　欄	※	経　　　　過　　　　欄	

	
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
　　３　経路概略図、主要な物件の概要書及び安全管理対策書を添付すること。