様式第12号（第15条関係）

道路工事届出書

                                               

年 　　月 　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消  防  長  様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者  住  所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　(電話　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏  名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	

工事予定日時
	自

至	
路線及び箇所	

工事内容	

現場責任者氏名		
※	　　受　　　　付　　　　欄	※	経　　　　過　　　　欄	

	
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　工事内容の欄には、緊急車両の道路通行の可否、消火栓等使用の可否を記入すること。
　　４　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
　　５　工事施工区域の略図を添付すること。
　　６　届出事項に変更を生じた場合は、速やかに届出た消防機関へ連絡すること。