様式第2号（第12条関係）
火災予防上必要な業務に関する計画書
年　　　月　　　日

　秩 父 消 防 本 部　
消　防　長　様

届出者　   住　所
（電話　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

防火担当者 住　所
（電話　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　

別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの
開催場所	　
　	
指定催しの名称	　
　	
開催期間	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	開催時間	開始　　　時　　　分
終了　　　時　　　分	
一日当たりの
人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　　　　　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　）	
その他必要事項		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
　	　	
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　☐印のある欄には、該当の☐印にㇾをつけること。
４　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。