様式第9号（第15条関係）

煙　火

 届　出　書

打揚げ
仕掛け

                                               

年　　月　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消　防　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者  住  所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏  名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	

予定日時

打揚げ
仕掛け

	自

至	

場　　所

打揚げ
仕掛け

周囲の状況		
煙火の種類
及び数量		
目　　　　　　　的		
その他
必要な事項		
打揚げ・仕掛けに直接
従事する責任者の氏名		
※	　　受　　　　付　　　　欄	※	経　　　　過　　　　欄	

	
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　その他必要な事項の欄には、消火準備その他必要事項を記入すること。
４　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
　　５　打揚げ、仕掛け場所及びその周囲の略図を添付すること。