様式第1号（第7条関係）
指定場所における行為承認申請書	
年　　　月　　　日　	
　秩 父 消 防 本 部
　消　防　長　様	
申請者　	住所又は所在地
氏名又は名称及
び代表者氏名	

　指定場所における次の行為について秩父広域市町村圏組合火災予防条例第２３条第１項ただし書の規定の適用を受けたいので、申請します。	
防火対象物	所　在　地		
	名　　　称		
行為を行おう
とする場所	階　　　別		階の用途		
	構　　　造		
	用途又は
名称		内部の
仕上げ		
行為の種類等	種　　　類		
	期　　　間		
	理　　　由	 	
	内　　　容	 	
行為者	住所又は
所在地	 	
	氏名又は
名称及び
代表者氏名	 	
火災予防上講じた措置	 	
※　　受　　付　　欄	※　　経　　過　　欄	

	
	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。