別記様式第１
表示マーク交付（更新）申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　秩父消防本部消防長　様
申請者  住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり「秩父消防本部防火基準適合表示要綱」に基づき、表示マーク
（ ☐ 金 ・ ☐　銀 ）の交付（更新）を受けたいので申請します。

記	
	
防 火 対 象 物	所在地		
	名称		
	用途		※令別表第一（ 　）項	
	収容人員		管理権原	□ 単一権原 ・ □ 複数権原	
	構造・規模	　造　地上　　　階　地下　　　　　階	
		床面積　　　　　　㎡　　延べ面積　　　　　　㎡	
交付年月日　	年 　　月　　日	交付番号		

添付書類
	☐　防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写）
☐　防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書（写）
☐　消防用設備等点検結果報告書（写）
☐　定期調査報告書（写）
☐　製造所等定期点検記録（写）
☐　その他消防本部等が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　）	
特記事項	
	
※　　受　付　欄	※　　経　過　欄	
		
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　申請者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。　
　　３　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
４　※の欄は、記入しないこと。