様式第１号（第５条関係）

中間前金払と部分払の選択に係る届出書
年　 　月　 　日　

　秩父広域市町村圏組合管理者　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　

　下記の工事については、	中間前金払

部分払	 を選択します。	

記

　１　　工 事 名

　２　　工事場所

　３　　請負代金

収 受 印	
	
注）１　中間前金払又は部分払のどちらか一方を選択してください。
　　２　契約締結後は、内容の変更はできません。