様式第４号（第６条関係）

認定調書

第　　　　号　
年　　 月　 　日　

　　　　　　　　　　様

秩父広域市町村圏組合　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　

　下記の工事についてその進捗を調査したところ、中間前金払をすることができる要件を具備していることを認定します。

記

工事名		
工事場所		
工期	　　　     年    月    日 から 　　     年    月    日 まで	
契約金額		
摘要