別記様式　　　　　　　　
資本関係・人的関係調書

 　　年　　 月　　 日

秩父広域市町村圏組合管理者　様 

所　在　地
商号又は名称
代表者役職名・氏名　　　　　　　　　　　　　

提出日現在における、当社と他の資格者（秩父広域市町村圏組合建設工事等競争入札参加資格者名簿に登載されている者）との間における資本関係・人的関係等については、下記のとおり相違ありません。
記
１　資本関係・人的関係等の有無
　　　あり　・　なし　（どちらかに○印）
　　　※「なし」につけた者は２、３、４の欄に記入する必要はありません。

２　資本関係に関する事項
①会社法第２条第４号の２の規定による親会社等
商号又は名称	所在地	備考	

②会社法第２条第３号の２の規定による子会社等
商号又は名称	所在地	備考	

③会社法第２条第４号の２の規定による親会社等を同じくする他の子会社等（自社を除く）
商号又は名称	所在地	備考	

３　人的関係に関する事項
①役員（管財人含む）の兼任の状況
当社の役員等	兼任先及び兼任先での役職	
役職	氏名	商号又は名称	役職	

４　その他入札の適正さが阻害されると認められる事項
①組合（共同企業体を含む）とその構成員など
当社との関係	商号又は名称	所在地	代表者名	

				

【記入上の注意事項】
① この調書は、資本関係・人的関係の有無に関わらず、すべての申請者が提出してください。
② 記入の対象となるのは、秩父広域市町村圏組合建設工事等競争入札参加資格者名簿に登載されている者に限ります。
　③ 共同企業体を結成して執行する案件の場合、この様式は各構成員ごとに作成し、商号又は名称の後に括弧書きにて共同企業体名を併せて記載してください。
　④ この調書に記載された事項が事実と相違することが明らかになった場合には、入札参加停止等の措置を行うことがあります。
　⑤　この調書は、消せるボールペン（フリクションペン）は使用しないでください。