様式第５号（第６条関係）

年　 　月　 　日

　秩父広域市町村圏組合管理者　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

中間前金払申請書

　下記契約の中間前金払の支払いを秩父広域市町村圏組合公共工事中間前金払取扱要綱第６条第３項の規定により申請します。

記	
工事名		
工事場所		
工期	　　　　　 年　　月　　日 から 　　　　 年　　月　　日 まで	
請負代金		
摘要		
　※添付書類　　保証証書
　　　　　　　　契約書の写し
　　　　　　　　組合への請求書