急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備

様式第5号（第14条関係）

設 置 届 出 書

年　　月　　日　
　秩 父 消 防 本 部
　消  防  長  様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者 住  所　　　　　　　　　　　　　
　　　　(電話　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏  名　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火
対象
物	所在地		
	名　称		用途		
設置
場所	構　　　　　　造	場　　　　　所	床　　面　　積	
		屋内（　　　　階）、屋外	　　　　　　　　　　㎡	
	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		不 燃 区 画	有 ・ 無	換 気 設 備	有 ・ 無	

届
出
設
備
	電　圧	　　　　　　　　　　Ｖ	全出力又は
蓄電池容量	Ｋｗ
Ｋｗｈ	
	着工(予定)年月日		竣工（予定）年月日		
	設 備 の 概 要	種　別	キュービクル式　（  屋 内  ・  屋 外  ） ・  その他	
			
主 任 技 術 者 氏 名		
工事
施工者	住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　	
	氏　名	
※	　　受　　　　付　　　　欄	※	経　　　　過　　　　欄	

	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　電圧の欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
４　全出力又は蓄電池容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備に
　あっては全出力を、蓄電池設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
　　５　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
６　当該設備の概要表、配置図、立面図、構造図、接続図及び仕様書並びに当該設備の設置室の平面
図、構造図、室内仕上表及び排気筒その他ダクトの系統図を添付すること。