様式第2号（第5条関係）
　　年　　月　　日
　秩父消防本部
　消　防　長　様

申請人　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
救急搬送証明書交付申請書	
傷病者との関係	　本人　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
傷病者住所		
傷病者氏名		
出場年月日
及び時分	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	
出場場所		
搬送先医療機関等		
使用目的及び
必要枚数		　　　　枚	
提出先		

【記入方法は、裏面にありますのでご覧ください。】
※	申請上の注意事項
１　申請には、運転免許証等本人確認資料が必要です。
２　申請を代理人がする場合は、本人の委任状を添えて申請してください。
３　使いみちが不当な目的によるものであるときは、請求に応じられません。

【記入方法】
１　申請人は、次のとおりです。
(1)　救急搬送された本人・保険受取人
(2)　消防長が適当と認める者
２　申請人の使者は、次のとおりで委任状は必要ありません。この場合は、救急搬送された本人等が申請人となります。
(1)　申請人の配偶者、同居親族
(2)　血族二親等（同居していない場合は、親族名で申請することができない場合があります。）
(3)　ひとり暮らしの老人等の家族
３　代理人は、次のとおりで委任状が必要です。
(1)　損害保険会社等
４　「傷病者との関係」欄は、該当するものを○で囲んでください。その他を〇で囲んだ場合は、傷病者との関係を記入してください。
５　「出場年月日及び時分」・「出場場所」・「搬送先医療機関等」欄は、消防職員の指示により記入してください。
６　「使用目的及び必要枚数」・「提出先」欄は、相手先に確認し間違いがないよう記入してください。