設置位置を朱字等で記した平面図と仕様書を添付してください。

様式第4号（第14条関係）

炉・厨房設備・温風暖房器・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機 

設 置 届 出 書

令和５年５月５日　
　秩 父 消 防 本 部
　消  防  長  様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者  住  所　秩父市下宮地町１０-２５
　                                                                  　　　　(電話２１-０１２１)
氏  名　秩消株式会社　代表取締役　消　防　太　郎	
防火
対象
物	所在地	秩父市上町●●-●●　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　●● - ●●●●	
	名　称	小さな宿「秩消」	主要用途	宿泊施設	
設置
場所	用　途	サウナ室	床面積	１０㎡	消防用設備等又は
特殊消防用設備等	消火器
（建物兼用）	
	構　造	その他	階　　層	１階			
届

出

設

備	設備の種類　	スチームサウナ	
	着工（予定）年月日	令和５年４月１月	竣工（予定）年月日	令和５年４月３０日	
	設備の
概要	※商品名を記載してください。	
	使用する
燃料・熱源
・加工液	種　　　　　　　　　類	使　　　　用　　　　量	
		単相200V	3.0kW	
	安全装置	温度センサー	
取扱責任者の職氏名	株式会社サウナ工事　　代表取締役　　救　急　太　郎	
工事施工者	住　　 所	秩父市番場町●-●　　　　　　　　　　　　　　　　電話●● - ●●●●	
	氏　　 名	救　急　次　郎	
※	　　受　　　　付　　　　欄	※	経　　　　過　　　　欄	

	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　階層の欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　　４　設備の種類の欄は、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　５　設備の概要の欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　６　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
　　７　当該設備の概要表、配置図、立面図、構造図、電気配線図(制御回路図含む。)及び仕様書並びに当該設備の設備室の平面図、構造図、室内仕上表及び煙突等その他のダクトの系統図を添付すること。