案内図・平面図を添付してください。

様式第3号（第13条関係）
防 火 対 象 物 使 用 開 始 届 出 書

令和５年５月５日　
　秩 父 消 防 本 部
消　防　長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　所　秩父市下宮地町１０-２５
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話２１-０１２１)
氏　名　秩消株式会社　代表取締役　消　防　太　郎
	
所在地	秩父市上町●●-●●	電話	●● - ●●●●	
名称	小さな宿「秩消」	主要用途	宿泊施設	
建築確認年月日	令和●●年●●月●●日	建築確認番号	第　 ●●　 号	
※消防同意年月日		※消防同意番号	第　　　　　号	
工事着手
年月日	令和５年
１月５日	工事完了
(予定)年月日	令和５年
４月３０日	使用開始
(予定)年月日	令和５年
５月５日	
他の法令による
許認可		
敷地面積	　　　　300.22㎡	建築面積	　　　　100.05㎡	延　面　積	　　　　150.25㎡	
従業員数	３名	公開時間又
は従業時間	チェックイン　：　15時00分
チェックアウト：　11時00分	
屋外消火栓、動
力消防ポンプ、
消防用水の概要		
その他
必要な事項	

※　既存の建物を改築して使用するもの。

※	受　　　　付　　　　欄	※	経　　　　過　　　　欄	

	本 人
確 認	☐本人　☐従業員　☐委任者	
		氏名：	
		受付担当者：	

　防 火 対 象 物 棟 別 概 要 （ 第　　　　　①　　　　　　号 ）　	用　途	宿泊施設	構　　造	木造	
	　種類

階別	
床面積
　　㎡	用 　途	消防用設備等の概要	特殊消防設備等の
概要	
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動
上必要な
施設		
	　　　　　　　　　　1階	100.05
㎡	宿泊施設	消火器		誘導灯			
	2階	50.20
㎡	宿泊施設	消火器		誘導灯			
	階	
㎡							
	階	
㎡							
	階	
㎡							
	階	
㎡							
	階	
㎡							
	階	
㎡							
	計	150.25
㎡		
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　届出者が法人の場合、氏名の欄には、その名称及び代表者氏名を記入すること。
３　同一敷地内に管理権原が同一である２以上の防火対象物がある場合は、主要防火対象物のみ本届出
書とし、他は「様式第3号の2　防火対象物棟別概要追加書類」へ防火対象物ごとに必要事項を記入し
て添付することができる。
４　建築面積及び延面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合は、それぞれの合計を記入すること。
５　その他必要な事項の欄には、具体的な工事等の概要を記載すること。
６　消防用設備等の概要の欄は、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外の消防用設備等の概要
を記入すること。
７　※印の欄及び本人確認の欄は、記入しないこと。
８　防火対象物の案内図、配置図、各階平面図、立面図、断面図及び消防用設備等の設計図書（消火器
具、避難器具等の配置図を含む。）を添付すること。