別紙様式(第５条関係)
秩父広域市町村圏組合建設工事等金入り設計書の電磁的記録提供申込書
年　　月　　日

秩父広域市町村圏組合管理者　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者 住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

　秩父広域市町村圏組合建設工事等金入り設計書の情報提供に関する要綱第５条第１項の規定により、次の入札に係る金入り設計書の電磁的記録の提供を申し込みます。
入　札　日	工　事　・　委　託　名	備　考	

			

備　考
　１　申込書は担当課等ごとに作成し、申込書１枚につきＣＤ－Ｒ（新品に限る。）１枚を添付してください。添付しない場合は、電磁的記録の提供は受けられません。
　２　提供するものは当初金入り設計書とし、数量計算書、設計図等は対象にはなりません。
　３　郵送による申込書の受付の場合は、返送に必要な切手を貼付し、返送先の郵便番号、住所及びあて名を記載した返送用封筒を同封してください。
　４　添付していただくＣＤ－Ｒに、コンピュータウイルスが混入しているなどして組合が損害を受けた場合、組合から申込者に対して損害賠償を請求することがあります。
受　付	受　領	

	(印、ｻｲﾝ)

年　　月　　日