別記様式
専任を必要とする主任技術者の兼務届出書
　　年　　月　　日
秩父広域市町村圏組合管理者　様
　　　　　　　　　　 　　　　　 所在地
　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり、同一の専任の主任技術者が工事を兼務したいので届け出ます。

主任技術者氏名		
新たに配置する工事	専任・非専任の区分	専任　　　　　非専任　　　　　※どちらかに○をつける	
	工事名		
	工事場所		
	請負予定金額		
	工事期間	　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
	現場代理人予定者	※現時点の予定者	
	発注者、工事担当課所	※公告等に記載してあるもの	
既に配置している工事	専任・非専任の区分	専任　　　　　非専任　　　　　※どちらかに○をつける	
	工事名		
	工事場所		
	請負代金額		
	工事期間	　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
	現場代理人		
	発注者、工事担当課所		
	工事担当者・電話番号		
兼務場所　　　　　　距離　　　　　　ｋｍ　　縮尺１：　　　　（縮尺を記入すること）
　　　　　　　　　　※小数点第一位まで記入すること  ※縮尺記載例：１０００分の1
	
記
注(1)本届出書は、契約締結前（事後審査型一般競争入札により落札候補者となった者は、事後審査書類提出時）に提出すること。
　(2)本届出書を提出する工事は、主任技術者が「専任する工事－専任する工事」及び「専任する工事－非専任の工事」の場合のみとする。「非専任の工事－非専任の工事」は提出不要。なお、「専任する工事－非専任の工事」の場合でも、兼務できる工事の数は２件とする。
　(3)本届出にあたっては、既に配置している工事の発注者に、兼務することについての内諾を必ず得ておくこと。
　(4)本届出書の提出の際に、既に配置している工事の工事内容（官公庁以外の工事は契約書及び工事の内容）を提示すること。
　(5)兼務場所欄には地図を貼付するとともに、既に配置している工事と新たに配置する工事の場所を記載し、距離と縮尺を明記すること。別紙でも可。
　(6)既に配置している工事と新たに配置する工事が同一場所である場合の地図は不要であり、枠内に「同一場所における兼務」と記載すること。
　(7)本届出書を提出し発注者が確認をした後に、既に配置している工事の発注者に対して本届出書の写しを提出すること。
　(8)同一の専任の主任技術者が兼務する工事において、やむを得ない事由により専任を要する監理技術者への途中変更が必要となった場合、主任技術者の途中交代を認める。ただし、この場合においても、交代前後における技術者の技術力が同等以上に確保される等、工事の継続性、品質確保等に支障がないと認められるものに限る。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【発注者チェック欄】　　①かつ②の確認、③④⑤⑥⑦⑧の確認

①

　　　 □ 一体性若しくは連続性が認められる
　　　 □ 相互に調整を要する
　　② □ 工事現場の相互の距離が１０ｋｍ以内
　　③ □ 既に配置している工事の発注者に兼務することの内諾を得ている
　　④ □ 主任技術者の資格要件
　　⑤ □ 工事実績情報システム（CORINS）登録状況
⑥ □ 下請負額５千万円（建築８千万円）未満
⑦ □ 低入札価格調査案件、JV落札でない
⑧ □ 専任特例２号の場合の監理技術者、監理技術者補佐との兼務ではない

※確認結果
□ 兼任できる。
□ 兼任できない。