様式第１１号（第１６条関係）
年　　月　　日　

秩父消防本部消防長　様
受講申込者
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
応急手当普及員講習受講申請書

講　　習　　種　　別	①　応急手当普及員講習Ⅰ
②　応急手当普及員講習Ⅱ	

受

講

者

	写　　　真	フリガナ
氏　　名		

１　　枚
添　　付

		生年月日		
		住　　所
電　　話	

　　　　　　　　　TEL　　　（　　　）　　　	
	所　　属（職業）		
	現　　職　　名	
	
受講番号		
受付

	
記入方法
１　所属欄には、消防本部（団）に所属している者は、その名
　称、それ以外の者は事業所名を記入して下さい。
２　現職名は、現在の役職名を具体的に記入して下さい。
３　応急手当普及員講習Ⅱを受講する者は、救急救命士免許証
明証の写し又はⅠ課程・Ⅱ課程・標準課程・救急科の修了
証の写し又は応急手当指導員認定証の写しを添付して下さ
い。
(注)　写真は申請日の６ヶ月以内に撮影した正面上半身像（縦
３ｃｍ、横３ｃｍ、無帽、無背景）で裏面に氏名を記入して
下さい。